Doença Diverticular Intestinal (Cólon)
Doença Diverticular Intestinal (Cólon)
A principal característica da doença diverticular intestinal é a presença do divertículo associado aos sinais e sintomas.
O divertículo é uma protrusão da mucosa e submucosa através das camadas musculares do cólon.
Surgem no local de penetração dos vasos sanguíneos do cólon, através dos quais penetram a parede intestinal de fora para dentro.
Mais comum no cólon esquerdo (cólon sigmoide: cerca de 95% dos casos). Pode ser classificado como:
- hipotónico (colo curto, largo e parede intestinal adelgaçada);
- hipertônico (colo estreito, longo e parede intestinal espessada).
A diverticulose apresenta-se através da presença de divertículos no cólon, de modo assintomático, e a com o avançar da idade apresenta divertículos mais numerosos.
A doença diverticular intestinal manifesta-se através da presença de divertículos associados a todo espectro de sinais e sintomas.
A diverticulite define-se como inflamação ou infeção diverticular.
Há dois tipos de divertículos:
- os falsos (mucosa e muscular da mucosa, mais comuns no cólon sigmoide medindo entre 5 a 10 mm) ;
- os verdadeiros (com todas as camadas da parede cólica e, raramente, no reto.
Podem ser encontrados no cólon direito, onde são comumente únicos).
A doença diverticular é mais prevalente nos países ocidentais industrializados, em que há deficiência de fibras na dieta, alterações da macrobiótica intestinal, cólicas e alterações estruturais da parede do cólon.
Com relação ao distúrbio da motilidade, há áreas segmentadas de altas pressões que levam à herniação da mucosa do cólon. Os portadores de doença diverticular intestinal apresentam o trânsito intestinal do cólon, ligeiramente retardado.
Geralmente o seu surgimento não acontece em pessoas com idade inferior a 40 anos. Há semelhança entre os sexos, mas, em homens com menos de 65 anos, o seu aparecimento é mais recorrente e a evolui para uma doença sintomática e complicada.
A apresentação da doença diverticular intestinal não complicada manifesta-se com dor no lado esquerdo do abdome, diarreia, náuseas, constipação e flatulência.
O seu tratamento inicial consiste em dieta rica em fibras e no uso de antibióticos quando há indicação para tal,
A orientação dietética com aumento na ingestão de fibras e líquidos justifica-se pelo fato de formar fezes mais volumosas, ocorrendo maior hidratação destas, melhorando a velocidade do trânsito e reduzindo a formação de áreas de alta pressão dentro do cólon.
A utilização de produtos Farmacológicos nem sempre é mais eficiente, entretanto mais estudos são ainda necessários.
Os probióticos supostamente regularizam a microflora alterada dos portadores de DD (Lactobacilos casei) e previnem contra a recidiva dos sintomas, porém há poucos estudos que permitam conclusões com relação a sua eficácia em longo prazo.
Diverticulite Aguda
Caracteriza-se pela presença de perfuração dos divertículos, que pode ser pequena ou franca.
A inflamação do divertículo decorre do estreitamento de seu colo e/ou da presença de fecalito.
Ocorre em 10 a 25% dos pacientes e, com relação aos diagnósticos diferenciais, podem conotar-se como síndrome do intestino irritável, gastroenterite, obstrução intestinal, doença inflamatória intestinal, apendicite, colite isquémica, câncer colorretal, infeção do trato urinário, cálculos urinários e doenças ginecológicas.
Exame por videocolonoscopia por vezes está indicado seis semanas após uma crise.
Afinal, mesmo uma crise documentada por tomografia pode descortinar outras causas subjacentes.
A diverticulite de sigmoide apresenta-se da seguinte maneira: dor em região baixa do abdome, à esquerda e, em alguns casos, febre.
No caso de doença não complicada, o paciente no exame físico, apresenta uma sensibilidade dolorosa localizada à palpação abdominal.
Já na doença complicada, pode ocorrer a presença de tumor palpável, fístula (comunicação anormal entre órgãos, como, no caso da diverticulite, mais comum entre o cólon e a bexiga), obstrução intestinal e peritonite difusa, que pode ser devida à contaminação da cavidade abdominal por pus ou mesmo fezes.
A avaliação complementar passa pela solicitação de exames gerais de sangue e urina e exames radiológicos.
A tomografia abdominal e pélvica com contraste venoso é o exame mais fiável para um diagnóstico mais assertivo, superando o ultra-som e a ressonância nuclear magnética. Nesta fase, a realização de exames endoscópicos é evitada devido ao risco de perfuração intestinal.
O tratamento conservador, ou seja, o não-cirúrgico, deve privilegiar-se a Classificação de Hinchey, que correlaciona as características tomográficas numa crise de diverticulite com a gravidade:
- Hinchey I (abscesso pericólico ou fleimão), cujo o tratamento seria o uso de antibióticos com cobertura de bactérias gram-negativas e anaeróbias, por via oral ou endovenosa a depender da situação do paciente. A modificação na dieta é sempre indicada.
- Hinchey II (abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal). O tratamento consiste em drenagem dos abscessos guiada por exames de imagem, em que: abscessos menores que dois centímetros o tratamento é clínico e ambulatório.
Nos abscessos de 2 a 5cm, o tratamento é clínico, porém é preconizada internamento hospitalar. Por fim, nos abscessos maiores que 5cm, deve-se ser realizada uma drenagem percutânea guiada.
A cirurgia é reservada para os casos do tratamento clínico sem resultado e nos casos de abscesso não passível de drenagem guiada pela tomografia ou ultrassom.
Em relação a cirurgia eletiva da diverticulite, a sua indicação deve ser individualizada, na impossibilidade de excluir carcinoma e conforme a gravidade das crises. No entanto, independe do número de crises (ao contrário do que era preconizado há alguns anos).
Hinchey III e IV (peritonite por pus ou fezes, respetivamente): deve ser realizada cirurgia de emergência para resolução do problema. Entretanto as técnicas dependem do paciente, do achado intra-operatório e da preferência do cirurgião.
Podendo estas ser estas intervenções cirúrgicas um Hartmann (colostomia terminal e fechamento do coto retal), anastomose primária (emenda do intestino) com ileostomia de proteção, ou simplesmente anastomose primária após ressecção do segmento acometido.
A colonoscopia deve ser realizada entre 6 a 8 semanas após o tratamento da diverticulite a fim de excluir diagnósticos diferenciais.
Há uma outra modalidade de tratamento que seria a cirurgia laparoscópica (lavagem laparoscópica na peritonite purulenta), a fim de tornar um Hinchey III em um Hinchey I, e posteriormente, numa cirurgia eletiva, realizar a remoção do cólon doente.
A laparoscopia é o método de escolha para o tratamento da diverticulite não complicada, com vantagens comprovadas sobre a cirurgia convencional. Seu uso também nas formas complicada tem crescido, com resultados animadores.
Texto: Colono
Correção: JFonseca
